令和7年度　新潟県原子力関連施設研修　申し込みフォーム

参加日をお選びください。（いずれかを選択してください）
8月5日(火) バス8月5日(火) 車9月4日(木) バス9月4日(木) 車9月5日(金) バス9月5日(金) 車9月26日(金)

申し込み者氏名

申し込み者フリガナ

所属区分（該当するものをお選びください）
自治体職員消防署員小中学校教職員その他

勤務先名（所属名・担当課）

生年月日

自宅住所（当日持参する確認証票と同じ記載にしてください）

自宅電話番号（無い場合は携帯可）

本人確認証票の種類（いずれかを選択してください）
運転免許証運転経歴証明書マイナンバーカードパスポート住民基本台帳カード（顔写真付に限る）在留カード又は特別永住者証明書

当日連絡のつく電話番号　※出発時刻になっても来られない場合、連絡させていただく場合があります。

メールアドレス　※視察に伴う注意事項等を、後日、入力いただいたメールアドレスへお送りいたします。

発電所構内視察に伴い、下記の中で該当する方はお知らせください。　※複数選択可
長い距離を歩行するにあたり、お身体が不自由な方、体力的に不安な方杖等を使用されている方金属探知機を通過するため、体内に医療用のボルトや金属プレート、ペースメーカー等が入っている方外国籍の方で、日本語が話せない方放射線治療（RI投与等）をしている方。また、過去に放射線治療をうけられていた場合、治療後から1年以上経過されていますか。柏崎刈羽原子力発電所の「管理区域立入許可証」をお持ちの方その他気になる点がありましたら、以下の欄にご記入ください。