放射線教室申込フォーム

  • 以下のフォームに必要事項を入力し、入力内容をご確認後、『入力内容を確認したら、チェックをしてください。』にチェックを入れ、『送信する』ボタンを押してください。送信後、自動返信メールが入力いただいたメールアドレスに届きます。
  • 万が一、自動返信メールが届かない場合は、メールアドレスの記入間違いにより登録が出来ていない可能性がございますので、その際は再度ご入力をお願い致します。
  • 入力いただいた個人情報は、お申し込みに対するご連絡および教室開催のためのみに利用し、その他の利用や当法人以外への個人情報の提供はいたしません。
  • 1クラス1時限とさせていただきます。
  • より多くの学校の皆さんから放射線教室を体験していただくため、開催は1校につき1~2時限で調整させていただきます。
  • ご希望に添えない場合がございます。予めご了承ください。
  • 学年別で実施希望の場合は、お手数ですが学年ごとに送信ください。
  • お申し込み後、担当よりご連絡させていただきます。

    学年必須
    クラス必須
    必須
    生徒数必須
    前年度実施必須

    開催希望日

    ※時間は8時00分~18時00分までの間で選択してください。

    第1希望日


    から まで

    第2希望日


    から まで

    第3希望日


    から まで

    具体的に要望する内容があれば、ご記入ください

    要望・備考欄

    ご担当者連絡先

    学校名必須
    ご担当者名必須
    フリガナ必須
    電話番号必須
    FAX
    メールアドレス必須